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Der Arzt hat sämtliche Befunde, eingeleiteten Behandlungsmaßnahmen und auch noch abzuklärende Fragen zu dokumentieren. Dokumentationsfehler sind bei derart umfangreichen Pflichten in Anbetracht beispielsweise eines “normalen” Klinikalltages alles andere als selten. Ähnliche Pflichten treffen im Grunde auch andere Berufsgruppen wie Anwälte, Steuerberater und Notare. Diese sollen damit in erster Linie einen Nachfolger, Urlaubsvertreter o.ä. in die Lage versetzen, sich einen umfassenden Einblick über die bisherige Tätigkeit / Behandlung zu verschaffen und diese ggf. fortzuführen. Im Bereich der anderen Berufsgruppen stehen jedoch lediglich Vermögensschäden im Raum, sodass es allenfalls zur Abwehr von Haftungsansprüchen auf der Vermögensebene oder im Einzelfall zur Durchsetzung von Honoraransprüchen auf eine derart sorgfältige Dokumentation ankommen kann.


§ 630f BGB Dokumentation der Behandlung

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.


Bei der Berufsgruppe der Ärzte hingegen geht es regelmäßig um Gesundheitsschäden, im Extremfall  bis hin zum Verlust des Lebens. Angesichts dieser besonderen Umstände gerät die peinlich genaue Erfüllung der Dokumentationspflichten für den behandelnden Arzt zu einer puren Notwendigkeit, allein um die strafrechtliche Komponente jeder Beschädigung der Gesundheit entkräften zu können. Die Dokumentation, zu der auch alle Ergebnisse medizinischer Untersuchungen gehören, hat der Arzt auch aus Gründen der Beweissicherung nicht nur zu erstellen, sondern auch entsprechend zu archivieren, zumal dem Patienten umfängliche Einsichtsrechte in die Dokumentationen zur Seite stehen. Nach den Regeln der Beweisvereitelung führen Dokumentationsfehler dann ggf. zu einer Umkehr der Beweislast im Arzthaftungsprozess. Anders als üblich muss dann der betroffene Arzt den Nachweis führen, dass er in jederlei Hinsicht fehlerfrei gehandelt hat.

Dokumentationsfehler
Denise HübenthalRechtsanwältin
  • Fachanwältin für Familienrecht
  • Fachanwältin für Erbrecht
  • Wirtschaftsmediatorin (MuCDR)
Dokumentationsfehler
Carsten OehlmannRechtsanwalt
  • Fachanwalt für Steuerrecht
  • Fachanwalt für Handels- und Gesellschaftsrecht
  • Fachanwalt für Erbrecht
  • Zertifizierter Testamentsvollstrecker (AGT)